بحث قانون و اخلاق در اعمال دندانپزشکی (قسمت اول)

امروزه تمامی کادر پزشکی اعم از پزشکان، دندانپزشکان، پیراپزشکان و دستیاران حرف پزشکی به نوعی مسائل قانونی و اجتماعی مربوطه به رشته خود مواجهه می گردند. ولی ازطرفی کمبود منابع مفید جهت اطلاع رسانی درباره روابط قانونمند بیمار با کادر پزشکی سبب گردیده که در محاکم قضایی به دلیل نقص در ارائه مدارک لازم و یا عدم ارائه دلایل کافی درباره اعمال انجام شده برروی بیمار محکوم گردند. باتوجه به مسئولیت نگارنده این مقاله در سازمان پزشکی قانونی، سعی برآن شده است تا به طور جامع این مسئله به ظاهر کم اهمیت ولی بسیار مهم شرح داده شود.
یادآور می شوم دراین شماره مباحث قانونی و در شماره آینده مبحث اخلاق در حرف پزشکی توضیح داده می شود.
قانون ایالات متحده آمریکا براساس دو اصل جزا و مجازات و اصول مدنی ترسیم گردیده است. قوانین مدنی به دو بخش تقسیم می گردند : اجازه فعالیت و کار در یک رشته (Contract) و آسیب رساندن و جرم (trot). اغلب مباحث قانونی مرتبط با اعمال دندانپزشکی این دو مورد را دربرمی گیرند، یعنی خطای کاری و صدمه رساندن به بیمار که حدود 90% مباحث مدنی را شامل می شود و نقض اجازه کار و فعالیت دندانپزشکی که حدود 10% این خطاها را که منجر به تشکیل دادگاه های (courts) اختصاصی برای رسیدگی به این اشتباهات می شوند، را دربرمی گیرد.

غفلت، اهمال و انجام اعمال اشتباه و با کیفیت بد (Malpractice)، به عنوان جرم های اختصاصی محسوب شده و به این معنی است که دندانپزشک دربه کارگیری دقت و مهارت لازم که توسط دیگر اعضاء این حرفه به طور معمول انجام می شود، کوتاهی نموده است. هردوی این اهمال کاری ها (یعنی عدم دقت و مهارت) به عنوان یک جرم غیرعمدی (unintentional) محسوب می شود و معمولاً توسط «بیمه اعمال دندانپزشکی ناقص» (Malpractice insurance) تحت پوشش قرار می گیرند.

حمله و ضرب جرح (Assault and Battery) لمس و تماس مستقیم شخصی به بدن شخص بدون مصونیت (Unprivileged) دیگر می باشد. هردو کلمه (یعنی حمله و ضرب جرح) به عنوان جرم عمدی محسوب می شوند و اکثر دعاوی برعلیه دندانپزشکان در مورد جراحت و آسیب وارده بر بیمار برپایه رضایتنامه ای که از بیمار گرفته می شود شکل می گیرد. جراحت می تواند شامل مثال هایی باشد که درآن بیمار برای انجام یک عمل رضایت می دهد ولی دندانپزشک کار دیگری انجام می دهد (به عنوان مثال کار بر روی یک دندان دیگر).

سؤال اساسی تر دیگر این است که آیا بیمار نسبت به آنچه انجام می شود اطلاع داشته و یا موافق است؟ نه اینکه دندانپزشک از انجام روش های استاندارد خارج شده باشد، دیگر جرم عمدی عبارتست از نقض حریم خصوصی افراد و زمانی است که تصویر با نام بیمار توسط دندانپزشک به منظور افزایش اعتبار برای خود و یا تبلیغات درمجله، استفاده می شود، صحبت و بحث درباره ی یک بیمار با ذکر نام وی ولی بدون اجازه گرفتن از خود بیمار، با افراد و بیماران دیگر به غیر از کادر درمانی مطب نیز به عنوان یک تخلف (که دلالت بر رابطه دکتر- بیمار) دارد محسوب می شود. در ادامه چند سؤال مهم درباره ی روابط قانونی پزشک- بیمار طرح می گردد :

   سؤال اول :
به طور قانونی، چه رابطه ای بین دکتر و بیمار تفسیر و تعیین می گردد.
قانون رابطه ی بین بیمار- دندانپزشک را تحت اصول قوانین مدنی تعیین کرده است. تمام کلماتی که دندانپزشک به کار می برد باید برای بیمار توضیح داده شود. با قبول و پذیرش یک بیمار برای انجام درمان، دندانپزشک مجبور است :
(1)    حفظ اسرار نماید
(2)    درمان را به موقع (on time) و با روش حرفه ای تکمیل نماید.
(3)    به بیمار اطمینان می دهد که درمان درشرایط اورژانس و یا در نبود وی توسط دیگر همکاران در دسترس می باشد.
(4)    درمان های ناقص بیمار را جبران نماید.
به طورکلی این قرارداد از اولین زمان تماس که لحظه ای است که از جانب بیمار به دندانپزشک تلفن می شود (و شاید این لحظه آخرین مرحله ی قرارداد باشد!) آغاز می گردد، مگراینکه دندانپزشک تلفن کننده را به عنوان یک بیمار نشناسد و یا از برداشتن تلفن امتناع کند.

   سؤال دوم :
آیا ممکن است دندانپزشکی بیمار را بعد از پذیرش و شروع درمان نپذیرد؟
معمولاً مسئولیت دندانپزشک برای درمان بیمار ادامه می یابد و حتی اگر درمان نمی تواند توسط دندانپزشک تکمیل شود. دیگر همکار دندانپزشک باید علت ادامه نیافتن و قطع درمان را بیابد و دندانپزشک ممکن است مجبور شود دوباره درمان بیمار را پیگیری نماید. رها کردن و قطع درمان به عنوان نقض قرارداد شناخته می شود و منجربه اقامه ی دعوی در دادگاه خواهد شد.

    سؤال سوم :
گرفتن رضایتنامه ی آگاهانه (informed consent) از بیمار چیست؟ وقتی رضایتنامه از بیمار گرفته نمی شودچه موضوعاتی ازقانون می تواند دراین مورد اقامه ی دعوی شود؟
دندانپزشک باید برای بیمار به صورت کتبی درباره ی روش درمان، خطرات این روش، راه های درمانی پیشنهادی دیگر (Alternative) و خطرات همراه با این روش های جایگزین، را به طور کاملاً مشخص توضیح دهد، اگر رضایتنامه کتبی از بیمار گرفته نشده باشد، دندانپزشک ممکن است مسئول هرگونه صدمه ی احتمالی به بیمار، حتی اگر  بدون غفلت و اهمال کاری باشد، به حساب آید.

به علاوه بیمار باید این نوشته ها را بفهمد و به این معنی است که رضایتنامه باید همراه با اصطلاحات و کلمات ساده و افعال رایج باشد. این توضیح کتبی که به بیمار نشان داده می شود وقتی کافی به نظر می رسد که با نمونه ی مشابه دندانپزشک دیگری که به طریقه ی استاندارد این رضایتنامه ای را تهیه کرده است مقایسه گردد. هم اکنون، فقدان یک رضایتنامه ی کتبی آگاهانه، بیشترین   اقامه ی دعاوی را در دادگاه برعلیه دندانپزشکان شامل می شود. بنابراین پیشنهاد       می گردد که حتماً بعد از تهیه این رضایتنامه بیمار آن را به دقت خوانده و امضاء کند و توسط دستیار مطب گواهی (به صورت شاهد) شود.
بهترین دفاع برای دندانپزشک مدارک مناسبی است که نشان دهد وی تمام عوامل خطرزا و راه های جایگزین را به بیمار نشان داده است و بیمار با فهم کامل آن را پذیرفته است.

   سؤال چهارم :
چه زمانی را می توان از گرفتن رضایتنامه ی کتبی صرفنظر کرد (By passed)؟
درشرایط اورژانس، گرفتن رضایتنامه به عنوان اصطلاح «ایرادگیری سامره ای» (Samaritan) شناخته می شود. چنین شرایطی وقتی که درمان را نمی توان به دلیل به خطر افتادن جان بیمار به تعویق انداخت و یا به دلیل عدم توانایی بیمار برای تحویل و امضاء رضایتنامه به دلیل اختلالات و عیوب فیزیکی، وجود دارد و می توان از گرفتن رضایتنامه صرفنظر کرد.

   سؤال پنجم :
اگر یک بهداشتکار دندان درمان های پروفیلاکتیک مثل جرم گیری (زیرلثه ای) را بدون پیش دارویی مناسب انجام داده و به این علت، بیمار دچار «اندکاردیت تحت حاد باکتریال (SEB)» به خاطر سابقه تب رماتیسمی و تعویض دریچه ی قلب (که در فرم پزشکی بیمار قید شده بود)، چه کسی مسئول است؟
براساس اصل قانونی «مسئولیت کارفرما» یا رئیس شما باید پاسخ دهد» دستیار دندانپزشک و به همان نسبت خود دندانپزشک ممکن است به خاطر اهمال کاری و غفلت تحت شکایت واقع شوند (انحراف از درمان استاندارد) یا به خاطر انجام اعمال دندانپزشکی ناقص و صدمه زدن به بیمار درطی دوره ی کاری مطب، سوء شوند.

    سؤال ششم :
آیا یک تشخیص اشتباه و یا شکست درانجام درمان مناسب، به عنوان غفلت و ندانم کاری محسوب می شود ؟
تشخیص نادرست لزوماً به معنی سهل انگاری و غفلت دندانپزشک نیست. به علت اینکه قضاوت و تشخیص های متعددی درباره ی یک مشکل دراعمال روزمره ی دندانپزشکی (و یا پزشکی) وجود دارد. غیر واقع بینانه می باشد که انتظار داشته باشیم دندانپزشک 100% صحیح عمل کند.
فرد شاکی (Plain tiff) باید به خوبی صدمه ها و آسیب های جدی به خود را که فکر    می کند براثر نقص در تشخیص دندانپزشک به وجود آمده است را بشناسد، پیش از اینکه مدارک خود را برای دادگاه به عنوان «غفلت دندانپزشک درتشخیص درست» ارائه نماید.
یک صدمه و آسیب به تنهایی برای تشکیل پرونده ای با عنوان «غفلت و اهمال کاری پزشک، کافی نمی باشد».
اگر نتیجه ای درمان بد باشد (عنوان مثال نقص در درمان اندو به خاطر شکستن فایل در کانال)، نمی توان پرونده، «اهمال کاری دندانپزشک» را برای او گشود مخصوصاً اگر او استانداردهای درمانی را به کار گرفته باشد. اما اگر دندانپزشک به بیمار وعده دهد که روشی اختصاصی برای نیل به یک درمان و نتیجه اختصاصی به کار می گیرد و یا قول دهد که روشی را تکمیل نماید بدون اینکه مشکلی اضافه برای بیمار ایجاد شود، ولی این وعده ها تحقق نیابد، دادگاه ممکن است پرونده ای براساس «اهمال در انجام قرارداد» برای او تشکیل دهد، نه به خاطر غفلت و اهمال کاری.
(مثلاً وعده دندانپزشک دراستفاده از ایمپلنت به جای دندان مصنوعی و ایجاد failure در ایمپلنت ها)

چه زمانی بیمار باید به متخصص دیگری ارجاع شود ؟
بیمار تحت شرایط زیر باید به متخصص دیگری ارجاع شود :
1) وقتی سؤالی درباره ی مناسب تر وجود دارد.
2) وقتی که درمان های پریودنتال توسط دندانپزشک عمومی به طور روتین اندیکاسیون انجام ندارد.
3) وقتی بیماری پریودنتال همراه با تخریب شدید استخوان می باشد.
4) وقتی که برای case هایی که محتاج درمان توسط چند متخصص می باشند مسوولیت های مشترک لزوم می یابد.
5) وقتی که درمان های پیچیده برای بیماران دارای مشکل سیستمیک احتیاج است
6) وقتی که بیمار به درمان پاسخ های ناپایدار و غیرقابل پیش بینی می دهد و این مسئله با توجه به تاریخچه شکست های قبلی درمان در فرم اولیه توضیح داده شده است.

عوامل معمول برای شکایت بیماران کدامند؟
1.    فقدان رضایتنامه: بیماری که طبیعت و یا پیچیدگی های درمان را نفهمیده است
2.    کوتاهی در ارجاع بیمار به عنوان مثال درمان یک بیمار پیشرفته پریودنتال توسط جرم گیری تنها
3.    عدم تشخیص کافی و شکست در انجام درمان
4.    عدم پذیرش بیمار به خاطر پرداخت نکردن هزینه خود در این حالت دندانپزشک باید ثابت کند که تمام راه ها را برای این پرداخت طی نموده است(مثلا رجوع به دادگاه های کوچک برای دریافت پول خود). دندانپزشک باید دلیل خود برای عدم پذیرش بیمار را به خوبی مشخص کند و حتما دندانپزشک مطمئن دیگری را برای ارجاع به بیمار معرفی نماید. این ارجاع برای هر گونه درمان اورژانس برای یک دوره حداقل 60 روزه (دوماهه) باید باشد ارتباط و اطلاع رسانی به بیمار نیز باید از طریق نامه ثبت شده انجام گیرد.
5.    تضمین درمان مناسب توسط پزشک و دستیاران(و عدم تحقق آن)
6.    فقدان ارتباط (کلامی، رفتاری، اجتماعی) با دندانپزشک
7.    ضعف در حفظ مدارک
8.    مباحث مرتبط با قیمت و ارزش درمان

برای اثبات غفلت و اهمال کاری چه چیزهایی احتیاج است؟
دو عنصر اساسی برای اثبات غفلت و سهل انگاری احتیاج است:
1.    اول وجود یک رابطه با بیمار که می تواند از یک تلفن به مطب، یا معاینه و یا رادیوگرافی آغاز شود(چون در ایالات متحده بسیا شایع است که از دندانپزشکی که اصلا بیمار را ندیده است شکایت شود)
2.    تهیه یک لیست برای نشان دادن استانداردهای درمانی موجود و اثبات نقض این فهرست که همراه با صدمه و آسیب به بیمار باشد.

چه عواملی سبب ابطال پروانه دندانپزشک می گردند؟
جرم و محکومیت ناشی از حیله و فریب (fraud) اغفال و نیرنگ در تجویز داروها (deception) فساد بارز (immorality) و محکومیت ناشی از تبه کاری و جنایت (felony) تحت قوانین مدنی و جزایی هر کشور سبب ابطال پروانه دندانپزشک توسط اداره صدور پروانه ها می گردد.

چه مدارکی می تواند برای انجام یک دفاع بر علیه malpractice مفید واقع شود؟
در اقامه یک دعوی ناشی از غفلت یا malpractice بیمار باید نشان دهد که صدمه وارد بر او به طور مستقیم ناشی از اشتباه دندانپزشک یا تبعیت نکردن ا زاستاندارد درمانی می باشد. این نکته بسیار مهم است که عدم موفقیت در انجام یک درمان یا ناخشنودی بیمار از نتایج زیبایی دندان های خود ضرورتا اهمال و سهل انگاری دندانپزشک را نمی رساند.
غفلت عمدی (کمک کننده) یا contributory negligence یک اصطلاح اختصاصی در قانون می باشد و عبارتست از آنچه که فرد شاکی (plaintiff) ممکن است به طور عمد برای کمک به افزایش و یا تشدید آسیب وارده بر خود استفاده کند. در دندانپزشکی این مسئله وقتی اتفاق می افتد که بیمار خواسته دندانپزشک را برای مراقبت های بعد از اعمال روتین دندانپزشکی نظیر استفاده از دارو (medication) و یا رعایت نمودن بهداشت را اجابت نکرده تا بتواند از این مسئله برای طرح و اقامه یک دعوی در دادگاه استفاده کند. ولی با اثبات این غفلت عمدی (از جانب دادگاه) بیمار از هر گونه ادعا برای اثبات غفلت دندانپزشک محروم می شود.

چه عناصری برای تهیه مدارک کامل دندانپزشکی احتیاج است؟
1.    داده های شخصی (مثل نام، نام خانوادگی، آدرس …)
2.    تاریخچه پزشکی شامل رژیم کنونی آنتی بیوتیک به منظور پیش گیری از اندوکاردیت حاد باکتریال اثرات جانبی داروها خصوصا هنگام بارداری، و مشاوره پزشکی موردنیاز
3.    تاریخچه دندانپزشکی
4.    معاینه کامل کلینیکی
5.    تشخیص و تفسیر رادیوگرافی ها
6.    طرح درمان
7.    نوشتن مراحل پیشرفت و انجام کار
8.    فرم رضایتنامه برای اعمال جراحی
9.    نوشتن مرحله اتمام و تکمیل درمان

رکوردهای فوق چه طور باید نوشته شوند و تصحیح و اصلاح آن ها(در صورت لزوم) چطور باید انجام شود؟
تمام داده ها باید با جوهر (و نه با مداد) نوشته شده یا تایپ شود. اشتباهات و اصلاحات باید فقط با کشیدن یک خط تنها (روی مطالبی که می خواهیم اصلاح شود قلم گرفته شود) به طوری که خط اشتباه زیرین آن به طور واضح خوانده شود (ترجیحا با خودکار قرمز این خط کشیده شود) کلمات جایگزین نیز در زیر یا بالای این خط قرمز نوشته می شود. این روش از هر گونه چالش در دادگاه در مورد نگهداری دقیق مدارک توسط دندانپزشک جلوگیری کند.